來源：北京商報(bào)

　　作者： 胡永新 李秀梅

　　“麻藥不睡、血壓不降、瀉藥不瀉。”近期，關(guān)于仿制藥效果的討論持續(xù)升溫，對于上海政協(xié)委員、醫(yī)學(xué)專家反映某些集采藥品可能存在質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)等問題，國家醫(yī)保局1月20日表態(tài)，將聽取意見建議，收集線索。

　　集采降低老百姓負(fù)擔(dān)的效果毋庸置疑，但對于集采藥療效以及原研藥難買的擔(dān)心，種種認(rèn)知差和信息差，成為亟待彌合的共識。用藥選擇權(quán)保障的背后，是集采和醫(yī)保DRG支付模式共同影響下產(chǎn)生的新問題。

　　在醫(yī)保控費(fèi)愈加嚴(yán)格的預(yù)期下，有人寄希望于商業(yè)保險(xiǎn)。“去哪里能買到進(jìn)口藥？我原來買的商業(yè)保險(xiǎn)能派上用場嗎？”醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進(jìn)，商業(yè)健康險(xiǎn)轉(zhuǎn)型也走到十字路口。

　　對藥效的擔(dān)憂

　　“老父親今年92歲，之前醫(yī)院開輝瑞的絡(luò)活喜降壓藥一個月90多元。現(xiàn)在醫(yī)院開國產(chǎn)替代藥一個月六塊多，想繼續(xù)開絡(luò)活喜醫(yī)院也沒有。目前是自費(fèi)從藥店買。”在盼盼（化名）的小紅書筆記下，關(guān)于公立醫(yī)院難開進(jìn)口藥、原研藥的話題持續(xù)出圈。

　　關(guān)于原研藥和仿制藥之間的差異，是一個很復(fù)雜的話題。患者最大的焦慮，是仿制藥的質(zhì)量能否與原研藥一致。相比原研藥，患者在服用仿制藥時的反應(yīng)可能會更重。這與藥物的雜質(zhì)提純程度以及藥物控制有關(guān)。

　　一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生昭昭（化名）告訴北京商報(bào)記者，很多時候，仿制藥效果的不確切性可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生不滿情緒。患者可能會認(rèn)為，由于醫(yī)生未能有效治療疾病，看病效果不佳。

　　盡管原研藥并沒有從市場上消失，但原研藥難開也確實(shí)存在。根據(jù)帶量采購的規(guī)則疊加DRG支付模式的影響，一些進(jìn)口藥、原研藥的身影從公立醫(yī)院里漸漸減少。同樣減少的，還有患者的用藥選擇權(quán)。

　　在就醫(yī)治療過程中，患者很難像購買其他商品一樣擁有充分選擇權(quán)。昭昭表示，患者在治療過程中，使用的不單單是口服藥，還有一些針劑，那患者就不可避免地要使用醫(yī)院提供的集采藥。

　　為何原研藥從公立醫(yī)院“消失”？北京商報(bào)記者了解到，在第十批國家藥品集中帶量采購中，參與此次招標(biāo)的部分已過專利保護(hù)期的原研藥，因價(jià)格因素，在與仿制藥的“較量”中處于下風(fēng)。而DRG支付模式的推廣，也導(dǎo)致醫(yī)院在治療過程中注重控制成本。

　　DRG可以簡單理解為醫(yī)保為醫(yī)院治病制定個“套餐價(jià)”。此前醫(yī)保根據(jù)實(shí)際看病花銷來為醫(yī)院報(bào)銷相應(yīng)的費(fèi)用；目前，對于一些特定疾病，不論最后具體花費(fèi)多少，都只給一個固定的醫(yī)保支付數(shù)額。比如，規(guī)定好治某一病癥的報(bào)銷額度為1.5萬元。若醫(yī)院治療相關(guān)病癥最后花費(fèi)1.7萬元，則多出來的2000元便需醫(yī)院自掏腰包。

　　醫(yī)保的基本任務(wù)和要求是保障公民的基本醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)廣泛的社會覆蓋，自然不可能覆蓋所有的醫(yī)療費(fèi)用。對于那些更偏好原研藥的人群來說，也在積極問詢醫(yī)院之外的用藥渠道。

　　補(bǔ)位的商保

　　在醫(yī)保保基本、廣覆蓋的定位下，商業(yè)健康險(xiǎn)作為我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，如何承接多元的醫(yī)療需求，與醫(yī)保形成錯位發(fā)展是當(dāng)前的重要發(fā)展方向。

　　之所以商業(yè)保險(xiǎn)引來目光聚焦，是因?yàn)槠淇梢跃徑庥盟庪y、用藥成本高這一困境。以健康險(xiǎn)為例，其定位主要體現(xiàn)在兩個方面，即“補(bǔ)”和“增”。健康險(xiǎn)領(lǐng)域資深業(yè)內(nèi)人士分析，除了是補(bǔ)充保險(xiǎn)保障的最佳選擇，健康險(xiǎn)具有提供個性化的保險(xiǎn)保障以及健康管理服務(wù)的特點(diǎn)，能提供更多“增量”。包括客戶群體以及醫(yī)療健康服務(wù)機(jī)構(gòu)在內(nèi)，商業(yè)健康險(xiǎn)是滿足多樣化市場需求的最好紐帶。

　　以往，一些健康險(xiǎn)產(chǎn)品多被視為醫(yī)保的補(bǔ)充支付工具。以百萬醫(yī)療險(xiǎn)為例，其本身的定位是報(bào)銷公立醫(yī)院醫(yī)保之外的醫(yī)療費(fèi)，想要更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，用上進(jìn)口藥、原研藥，百萬醫(yī)療險(xiǎn)就顯得有點(diǎn)尷尬。華泰證券研報(bào)指出，在醫(yī)保支付方式改革背景下，“補(bǔ)充”型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的吸引力或下降，有支付能力的消費(fèi)者可能會轉(zhuǎn)而尋求完全“獨(dú)立”于醫(yī)保、不受DRG支付機(jī)制約束的商業(yè)保險(xiǎn)，可以負(fù)擔(dān)醫(yī)保目錄外的藥械和更高的住院費(fèi)用。

　　隨著居民健康需求的增長以及健康險(xiǎn)市場的長足發(fā)展，健康險(xiǎn)已不單是一種用于補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)損失的工具，更是保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的連接點(diǎn)。

　　正如健康險(xiǎn)領(lǐng)域資深業(yè)內(nèi)人士分析，商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)更加緊密地關(guān)注醫(yī)保政策動態(tài)，開發(fā)出能填補(bǔ)醫(yī)保空白、滿足個性化需求的產(chǎn)品。對于有一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的家庭來說，他們對健康的需求更為旺盛，也更愿意追求更高端或先進(jìn)的治療方式，而這一部分需求在醫(yī)院內(nèi)可能因支付改革限制無法得到滿足，從而溢出到院外市場。

　　并非萬能鑰匙

　　醫(yī)保改革政策的實(shí)施，毫無疑問會為商業(yè)保險(xiǎn)擴(kuò)面注入新的熱情。與此同時，通過保險(xiǎn)公司在內(nèi)各方的借勢宣傳產(chǎn)品賣點(diǎn)，將會帶動更多人關(guān)注中高端醫(yī)療險(xiǎn)。業(yè)內(nèi)預(yù)測，多重因素的催化下，將拉高消費(fèi)者對相關(guān)保險(xiǎn)的購買欲望。

　　然而，商業(yè)保險(xiǎn)雖然處于新的機(jī)遇期，但業(yè)內(nèi)卻產(chǎn)生曇花一現(xiàn)的憂慮。進(jìn)一步而言，如果站在患者的角度出發(fā)，許多保險(xiǎn)銷售人員對DRG政策并沒有完全理解。“這容易導(dǎo)致消費(fèi)者認(rèn)為買了中高端醫(yī)療險(xiǎn)，就能夠把醫(yī)保支付方式改革潛在的影響全部對沖。顯然，并不現(xiàn)實(shí)。”某大型險(xiǎn)企的內(nèi)部人士對北京商報(bào)記者表示。

　　進(jìn)一步而言，如果對保險(xiǎn)的理解并不深便匆匆“上車”，引發(fā)的不僅是誤解那么簡單，還會“砸了招牌”。雖然中高端醫(yī)療險(xiǎn)將目光瞄中的是私立醫(yī)院報(bào)銷，但需要注意的是，只要走醫(yī)保，保險(xiǎn)中的定點(diǎn)私立醫(yī)院一樣受藥品采購的限制，所以，如果保險(xiǎn)銷售人員沒有營銷到位，患者就會“受傷”，長此以往，對中高端醫(yī)療險(xiǎn)的品牌帶來損傷。

　　另外，從健康險(xiǎn)發(fā)展的角度而言，機(jī)會增多并不代表路途平坦。中高端醫(yī)療險(xiǎn)可以解決一時的問題或者解決一部分問題，但大部分問題并沒有得到本質(zhì)的解決。究其原因來看，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜覍Ρ本┥虉?bào)記者分析表示，醫(yī)保并未給保險(xiǎn)公司留足充分的賦能空間，在醫(yī)保保基本的前提下，并未明確將部分藥品納入保險(xiǎn)保障范圍，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司定位模糊。并且，雖然特藥責(zé)任近年來被列入了部分醫(yī)療險(xiǎn)的保障責(zé)任內(nèi)，但背后促成這則“婚事”的因素單一。進(jìn)一步而言，保險(xiǎn)敢承保特藥的背后，不排除相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率不足，不容易觸發(fā)保險(xiǎn)理賠這一情況。

　　需要關(guān)注的是，部分保險(xiǎn)公司近期推陳出新的普通醫(yī)療險(xiǎn)，雖然在特藥清單方面有一定的擴(kuò)展，保障力度得到了顯而易見的提升，但是否真正構(gòu)成對醫(yī)保的補(bǔ)充和實(shí)現(xiàn)對政策改革的無縫銜接，有待時間檢驗(yàn)。

　　想要中高端醫(yī)療險(xiǎn)真正起到更大的作用，背后繞不開的一大敲門磚便是“醫(yī)險(xiǎn)結(jié)合”，這一概念形成多時，但具體落地政策相對缺乏。某TPA平臺內(nèi)部人士對北京商報(bào)記者分析表示，主要原因便是，在最需要購險(xiǎn)的人群和場景中，無法實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)匹配購買需求。即在醫(yī)院內(nèi)，無法形成醫(yī)療險(xiǎn)的銷售機(jī)制，醫(yī)院也難于與商業(yè)保險(xiǎn)公司在銷售保險(xiǎn)方面達(dá)成意向合作。

　　在醫(yī)院與保險(xiǎn)公司合作尺度有限這一背景下，參與進(jìn)來的保險(xiǎn)公司少之又少，幾乎均為頭部保險(xiǎn)公司在講“醫(yī)險(xiǎn)結(jié)合”的故事。“醫(yī)”“險(xiǎn)”合作范圍也僅限于市場化程度較高、合作機(jī)制較為成熟、保費(fèi)較高的一些保險(xiǎn)。

　　下一步？

　　在我國醫(yī)療數(shù)據(jù)乃至醫(yī)療系統(tǒng)不斷更新的過程中，醫(yī)保實(shí)現(xiàn)與商業(yè)保險(xiǎn)的真正互動，仍有很長的路要走。

　　道阻且艱，但方向已然明確。多位業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，“醫(yī)險(xiǎn)結(jié)合”再進(jìn)一步，一方面，需要在數(shù)據(jù)運(yùn)用上，醫(yī)院主動支持保險(xiǎn)公司；另一方面，醫(yī)院能夠破除對商業(yè)保險(xiǎn)公司銷售保險(xiǎn)的壁壘或?yàn)樽顑?yōu)解，因?yàn)獒t(yī)院這一場景，無疑是患者以及用戶知險(xiǎn)、購險(xiǎn)的重要渠道。

　　不可否認(rèn)的是，不論是原研藥抑或是創(chuàng)新藥，發(fā)展醫(yī)保之外的商業(yè)健康險(xiǎn)這一支付渠道，重要性正日益凸顯。與此同時，近年來，醫(yī)療險(xiǎn)對相關(guān)特藥的納入、賠付規(guī)模呈指數(shù)級增長。

　　在TPA平臺的內(nèi)部人士看來，以醫(yī)療險(xiǎn)為主的商業(yè)健康險(xiǎn)與生物醫(yī)藥行業(yè)加速融合時機(jī)已至。DRG支付改革背景下，探索“1+N”支付體系構(gòu)建關(guān)鍵。

　　據(jù)了解，“1”指堅(jiān)持醫(yī)保主體地位，“N”指完善商業(yè)保險(xiǎn)、患者自付、慈善基金、醫(yī)療救助等多方共付模式，協(xié)同提升大眾獲得感。

　　面對DRG改革可能帶來的高端治療或自費(fèi)項(xiàng)目限制，接下來，商業(yè)保險(xiǎn)可在優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù)供給方面發(fā)力。北京劭和明地律師事務(wù)所保險(xiǎn)律師李超對北京商報(bào)記者表示，在保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)層面，醫(yī)療險(xiǎn)可考慮降低免賠額、簡化健康告知核保門檻、增加院外購藥、增加更多私立醫(yī)院、提供境外就醫(yī)機(jī)會、提供送藥上門服務(wù)等產(chǎn)品變化方向，另外針對一些非標(biāo)體群體專門設(shè)計(jì)的保險(xiǎn)產(chǎn)品也會迎來更細(xì)分的市場競爭，保險(xiǎn)公司需要進(jìn)一步精耕細(xì)作，以提高保險(xiǎn)消費(fèi)者的獲得感和滿意度。

　　醫(yī)療險(xiǎn)欲建立核心優(yōu)勢，不僅體現(xiàn)在高額的保額和全面的保障內(nèi)容上，更在于它能夠?yàn)橄M(fèi)者提供“好醫(yī)院、大專家、進(jìn)口藥”這一全方位、高品質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。對此，商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)更緊密地關(guān)注醫(yī)保政策動態(tài)，開發(fā)出能填補(bǔ)醫(yī)保空白、滿足個性化需求的產(chǎn)品。健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)＜覍τ浾弑硎荆纾訌?qiáng)對中高端醫(yī)療、先進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的保障，推動保險(xiǎn)產(chǎn)品與醫(yī)療服務(wù)的深度融合。

　　“面對DRG改革可能帶來的高端治療或自費(fèi)項(xiàng)目限制，商業(yè)保險(xiǎn)可在優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù)供給方面發(fā)力，設(shè)計(jì)產(chǎn)品覆蓋基本醫(yī)保未充分涵蓋的需求，及時補(bǔ)位醫(yī)保、醫(yī)院，填補(bǔ)患者費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)獲取的缺口，提供更多個性化、高質(zhì)量的醫(yī)療選項(xiàng)。”上述專家也表示，以往的健康險(xiǎn)多作為金融支付工具，如今倡導(dǎo)的新醫(yī)療險(xiǎn)則不僅是金融支付工具，還應(yīng)保證優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥的可及性，定位為服務(wù)型產(chǎn)品。