醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)共享機制不完善是長期制約商業(yè)健康險發(fā)展的一大障礙。為此，國家醫(yī)保局正在謀劃探索推進醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)保基金與商業(yè)保險同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策。

　　27日，國家醫(yī)保局官方微信公號刊發(fā)題為“醫(yī)保帶來的發(fā)展新增量”的文章，文章透露上述信息。

　　2023年，我國商業(yè)健康保險保費收入約9000億元，但整體賠付率尚有待提高。商業(yè)健康保險面臨信息不對稱、機構(gòu)營銷核保成本高、賠付率較低、打擊欺詐騙保難度大等問題。

　　國家醫(yī)保局認為，商業(yè)健康保險是“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，對于滿足廣大群眾的多層次醫(yī)療保障需求具有重要作用。因此，要“大力賦能商業(yè)保險”。

　　但受訪業(yè)界觀點認為，目前，全國層面實現(xiàn)“醫(yī)保基金與商業(yè)保險同步結(jié)算”仍具挑戰(zhàn)。與此同時，僅僅依靠“醫(yī)保數(shù)據(jù)開放”，尚難真正促成新保險產(chǎn)品的創(chuàng)新和定價，改變短期商業(yè)健康險賠付率低等問題，醫(yī)療機構(gòu)使用創(chuàng)新藥械也還面臨諸多顧慮。這些問題的解決，需要更多體制機制的創(chuàng)新，進一步做大商保“資金池”。

　　國家醫(yī)保局：尋求醫(yī)保數(shù)據(jù)開放“切實可行”的辦法

　　今年9月，國務(wù)院發(fā)布的“關(guān)于加強監(jiān)管防范風險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見”已明確，要擴大健康保險覆蓋面。具體做法包括“豐富商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品形式，推動就醫(yī)費用快速結(jié)算”“將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍”“推動商業(yè)健康保險與健康管理深度融合”等。

　　但在落地層面，艾社康創(chuàng)始人兼CEO劉暢對第一財經(jīng)表示，一直以來，由于數(shù)據(jù)共享機制的缺失、多重醫(yī)療保障的層次銜接不清等，商業(yè)健康險在產(chǎn)品設(shè)計、定價、風險控制和市場擴展等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，存在諸多堵點，進而影響商保產(chǎn)品的可支付性和公眾接受度。

　　有研究顯示，我國商業(yè)健康險大量的保費收入被用于營銷費用、核驗費用，導(dǎo)致2023年商業(yè)健康保險整體賠付僅為3000億元，占衛(wèi)生總費用9萬億元的比重僅為3.3%。

　　該研究還提到，由于長期的信息不對稱，商保公司不盡掌握參保人生病就醫(yī)的真實狀況，為了避免被騙保，需要付出大量成本進行核驗。從各保險公司公布的短期健康險產(chǎn)品賠付率數(shù)據(jù)來看，不少產(chǎn)品的賠付率只有20%，賠付率最高的也低于50%。

　　過低的賠付率，進一步加劇了信用的危機，使得商業(yè)健康保險市場進入了惡性循環(huán)。

　　同樣基于單一的數(shù)據(jù)，商保公司往往采取保守的定價策略和嚴格的入保標準，這導(dǎo)致商業(yè)健康險覆蓋范圍可能較為狹窄，免責條款繁多。過高的保費、有限的保障責任以及與基本醫(yī)保保障覆蓋范圍的“重疊”，減損產(chǎn)品實際保障效用。

　　此外，創(chuàng)新藥耗和器械的納入，“帶病體”保險等產(chǎn)品創(chuàng)新也因無法進行精準的產(chǎn)品定價和風險評估，阻力重重。

　　為推動數(shù)據(jù)共享聯(lián)通，日前，上海、浙江等地已開始探索醫(yī)保數(shù)據(jù)對商業(yè)保險開放共享機制。比如，今年以來，上海通過建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實驗室，迄今完成了9款商業(yè)健康險產(chǎn)品測算，包括既接受既往癥兒童投保又包含門診責任的普惠型短期健康險產(chǎn)品“滬兒保”，填補市面上帶病體保險的空白。與此同時，通過醫(yī)保部門授權(quán)將醫(yī)保數(shù)據(jù)開放，試點推進醫(yī)保商保一站式結(jié)算。

　　國家層面的部署也在加快。11月7日，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展座談會，會議交流了全國統(tǒng)一醫(yī)保系統(tǒng)平臺和大數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題障礙，并對醫(yī)保賦能的場景、業(yè)務(wù)需求、路徑方式、保障條件等具體細節(jié)展開討論。

　　國家醫(yī)保局副局長黃華波在該座談會上稱，要有效發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)平臺全國統(tǒng)一、廣泛覆蓋、標準規(guī)范和醫(yī)保大數(shù)據(jù)規(guī)模大、結(jié)構(gòu)好、更新快等優(yōu)勢，積極賦能商保加快發(fā)展，不斷完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。要逐一梳理商保機構(gòu)提出的關(guān)于對接模式、費用成本、公平競爭、標準應(yīng)用、數(shù)據(jù)安全、授權(quán)便捷性等關(guān)鍵問題，逐一研究提出切實可行解決辦法，扎實穩(wěn)妥推進醫(yī)保平臺和數(shù)據(jù)賦能工作，更好滿足億萬群眾多層次醫(yī)療保障需求。

　　27日，國家醫(yī)保局刊文進一步明確，正在謀劃探索推進醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)保基金與商業(yè)保險同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策。

　　醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡在接受第一財經(jīng)采訪時表示，醫(yī)保數(shù)據(jù)的開放和共享，主要用于解決商業(yè)健康險產(chǎn)品理賠效率低和速度慢的問題。

　　一方面，通過這樣的數(shù)據(jù)開放和共享機制，商保產(chǎn)品的理賠時間可以從原先的1~3周縮短至2~7天，低成本的快賠和直賠更有可能實現(xiàn)；另一方面，通過醫(yī)保基金監(jiān)管系統(tǒng)，可以較大幅度減少保司自行核驗的成本。

　　上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林進一步告訴記者，通過醫(yī)保和醫(yī)療數(shù)據(jù)，商保公司可以據(jù)此預(yù)測分析疾病發(fā)生率、醫(yī)療服務(wù)的使用情況和相關(guān)費用等。這些數(shù)據(jù)的開放共享是商保公司進行精準的產(chǎn)品定價和風險評估的關(guān)鍵，也是商保公司決定是否將一款創(chuàng)新產(chǎn)品納入保障責任的重要衡量依據(jù)。

　　“但這些醫(yī)療行為和費用的數(shù)據(jù)本身存在一個質(zhì)量參差不齊的問題，這影響下一步數(shù)據(jù)挖掘。更關(guān)鍵的是，由于醫(yī)療和醫(yī)保數(shù)據(jù)關(guān)系社會民生，數(shù)據(jù)開放和共享的前提是保障患者隱私和數(shù)據(jù)安全。所以，推動醫(yī)保、醫(yī)療數(shù)據(jù)開放的下一步，需要推動建立一個更完備的免責和包容機制、流通和激勵機制，讓保司、醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)和藥企等有關(guān)方在數(shù)據(jù)共享中獲益。”金春林說。

　　隨著這些支持政策落地顯效，國家醫(yī)保局稱，預(yù)計在大幅降低商保公司核保成本，推動商保公司提升賠付水平的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展，更多支持包容創(chuàng)新藥耗和器械，更多提供差異化服務(wù)，吸引更多客戶投保，促進商保市場與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動，從而激活更多潛在資金投入商保，促進更多新的高端醫(yī)藥技術(shù)和產(chǎn)品投入應(yīng)用。

　　更多難題待解

　　多名受訪業(yè)界人士均認為，醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能的作用也不應(yīng)高估。

　　趙衡提示稱，其一，在短期健康險個險產(chǎn)品中，核保、核驗的成本僅占據(jù)保費的1%~2%，而除了以惠民保為代表的少數(shù)社商融合類健康險產(chǎn)品，我國商保產(chǎn)品的銷售渠道費高企，大部分產(chǎn)品有30%左右保費成本用于營銷推廣。換言之，通過醫(yī)保數(shù)據(jù)開放，對于“降保費”效用有限。

　　其二，醫(yī)保數(shù)據(jù)并非“全量數(shù)據(jù)”。對于商保公司而言，他們的外部數(shù)據(jù)訴求除了來自醫(yī)保部門，也來自藥企、醫(yī)療機構(gòu)。但藥企數(shù)據(jù)分散，醫(yī)療機構(gòu)的“數(shù)據(jù)孤島”問題則仍然突出，后者缺少數(shù)據(jù)開放的流程、機制和信息系統(tǒng)改造的投入。所以，無論是創(chuàng)新藥耗、新技術(shù)的納入還是新產(chǎn)品開發(fā)，商保公司仍面臨數(shù)據(jù)聯(lián)通性不足的問題。同時，醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)開放不足的問題，還會進一步制約“醫(yī)保基金與商業(yè)保險同步結(jié)算”的擴面。

　　其三，商保公司最終希望可以直接向醫(yī)療機構(gòu)去支付費用，但“醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司”和“醫(yī)保基金與商業(yè)保險同步結(jié)算”，均無法回應(yīng)和解決這一訴求。

　　金春林持相近觀點。他進一步提出，尤其是在DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革之后，患者的一次性住院費用被“打包”，商保的應(yīng)用空間就更受限了，“醫(yī)療機構(gòu)使用高值藥械所產(chǎn)生的病例虧損問題，不能因為患者是商保客戶而豁免。下一步，需要建立基本醫(yī)保的除外目錄”。

　　展望未來，國家醫(yī)保局此次還提出，希望“激活更多潛在資金投入商保”，以促進更多新的高端醫(yī)藥技術(shù)和產(chǎn)品投入應(yīng)用。

　　對此，趙衡認為，“激活更多潛在資金”更多是指需求側(cè)資金，希望吸引更多潛在參保人的投保，壯大商業(yè)健康險保費規(guī)模。

　　2023年我國商業(yè)健康險保費收入首次突破9000億元，達到9035億元，但距離《關(guān)于促進社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》中提出以2025年為限，商業(yè)健康險市場規(guī)模“力爭超過2萬億”的規(guī)劃目標，還相距甚遠。其中，短期健康險規(guī)模約3000億元。

　　2021年后，我國商業(yè)健康險保費收入增速連續(xù)三年低于5%，保費規(guī)模增長趨緩。

　　“不過，這里還有一個障礙：醫(yī)保部門和衛(wèi)健委對醫(yī)院的自費占比都有上限考核，有時候醫(yī)院為了降低資費占比，不得不降低商保用戶使用占比。”趙衡表示。

　　從供給側(cè)來說，國務(wù)院日前在“關(guān)于加強監(jiān)管防范風險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見”中明確，“鼓勵面向老年人、慢病患者等群體提供保險產(chǎn)品”。

　　但在趙衡看來，對于此類專病險、“帶病體”保險，“缺少基礎(chǔ)醫(yī)療數(shù)據(jù)”只是擺在明面上的一個原因，而更深層次需要解決的問題在于這些特殊人群的購買力和購買意愿問題。

　　至于國家醫(yī)保局此次提到將出臺其他支持性的增量政策，趙衡認為，鑒于目前“商保產(chǎn)品賠付率較低”，主要是指短期健康險中的個險產(chǎn)品賠付率低，團險的賠付率約為八成，所以，未來要想提高商保產(chǎn)品的賠付率，預(yù)計將在發(fā)展團險方面出臺更多增量政策。

　　“鼓勵事業(yè)單位、國有企業(yè)為員工、特殊人才等購買中高端商業(yè)健康險產(chǎn)品的政策能否進一步明確？全國各地能否更好發(fā)揮稅優(yōu)政策的指引作用？公立醫(yī)院、社會辦醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)主體的特需服務(wù)能否更加多元？接下來，要想進一步擴大商業(yè)健康險規(guī)模，這些增量政策均還有較大的釋放空間。”金春林說。

　　（本文來自第一財經(jīng)）